3.3.2.1 Episodic SUNA

Patientenidentifikation

Name: M.S.R.
Alter: 42 Jahre
Geschlecht: Weiblich
Beruf: Lehrerin
Familienstand: Verheiratet
Herkunft: São Paulo, SP

Hauptbeschwerde
"Sehr starke Kopfschmerzen auf der rechten Seite, die nur wenige Minuten dauern, aber schrecklich sind."

Aktuelle Krankengeschichte
Die Patientin berichtet von Kopfschmerzen, die vor etwa 8 Monaten begannen, gekennzeichnet durch Episoden von einseitigen Schmerzen auf der rechten Seite, mit einer Intensität von 9/10 auf der visuellen Analogskala, die zwischen 30 Sekunden und 3 Minuten dauern.
Die Anfälle treten in Abständen von 4-6 Wochen auf, mit einer Häufigkeit von 15-20 Episoden pro Tag während der aktiven Phasen, gefolgt von vollständigen Remissionen von 2-4 Monaten. Während der aktiven Episoden überwiegen die Anfälle am Nachmittag und in der Nacht, mit einigen nächtlichen Erwachungen.
Der Schmerz wird als "intensives Brennen" oder "elektrischer Schlag" in der rechten Schläfenregion beschrieben, der gelegentlich in die orbitale und obere Kieferregion derselben Seite ausstrahlt. Es wurden keine konsistenten mechanischen Auslöser von der Patientin identifiziert.
Während der Anfälle treten auf:

Intensives ipsilaterales Tränen
Rechtsseitige nasale Kongestion
Einseitige klare Rhinorrhoe
Leichte Ptosis des rechten Augenlids
Gefühl eines "verstopften Ohrs" auf der rechten Seite
Leichte motorische Unruhe

Sie verneint Photophobie, Phonophobie, Übelkeit oder Erbrechen während der Episoden. Es gibt keine Aura, die den Anfällen vorausgeht.

Vorgeschichte

Episodische Migräne seit dem 20. Lebensjahr (letzter Anfall vor 6 Monaten)
Hypothyreose unter Einnahme von Levothyroxin 75mcg/Tag
Verneint Schädeltrauma, frühere Operationen oder andere neurologische Komorbiditäten

Familienanamnese

Mutter mit Migräne
Vater hypertensiv
Verneint familiäre Geschichte von Clusterkopfschmerzen oder anderen trigemino-autonomen Kopfschmerzen

Lebensgewohnheiten

Nichtraucherin, kein Alkohol
Regelmäßige körperliche Aktivität (Spaziergang 3x/Woche)
Regelmäßiger Schlaf, 7-8 Stunden/Nacht
Verneint häufigen Gebrauch von abortiven Medikamenten

Körperliche Untersuchung
Allgemeine Untersuchung

Allgemeinzustand gut, rosig, hydriert, anikterisch
Blutdruck: 120/80 mmHg, Herzfrequenz: 72 bpm, Temperatur: 36,2°C
Gewicht: 65 kg, Größe: 1,65 m, BMI: 23,9 kg/m²

Neurologische Untersuchung

Patientin wach, orientiert, kooperativ
Höhere kortikale Funktionen erhalten
Hirnnerven: ohne Auffälligkeiten
Muskelkraft: Grad V in allen Segmenten
Sehnenreflexe symmetrisch und vorhanden
Koordination und Gleichgewicht normal
Gang normal
Meningealzeichen nicht vorhanden
Augenhintergrund: kein Papillenödem oder andere Auffälligkeiten

Untersuchung der Kopfschmerzen

Während der interkritischen Phase zum Zeitpunkt der Konsultation
Palpation der rechten Schläfenregion ohne schmerzhafte Punkte
Keine Anzeichen eines permanenten Horner-Syndroms
Halsbewegungen ohne Einschränkungen

Ergänzende Untersuchungen
Kernspintomographie des Schädels

Hirnstrukturen mit normalem Signal, Morphologie und Dimensionen
Keine expansive, ischämische oder hämorrhagische Läsionen
Ventrikelsystem von normaler Größe
Keine Veränderungen in der hinteren Schädelgrube oder der Sella-Region

Labor

Vollständiges Blutbild: normal
Nüchternglukose: 85 mg/dL
TSH: 2,1 mUI/L (normal unter Levothyroxin)
Freies T4: 1,2 ng/dL