3.3.2.2 Chronic SUNA

## Patientenidentifikation
- **Name:** J.A.M.
- **Alter:** 38 Jahre
- **Geschlecht:** Männlich
- **Beruf:** Bauingenieur
- **Familienstand:** Ledig
- **Herkunft:** Santos, SP

## Hauptbeschwerde
"Seit über einem Jahr habe ich Kopfschmerzen auf der linken Seite, die mehrmals täglich, jeden Tag, ohne Unterbrechung auftreten."

## Aktuelle Krankengeschichte
Männlicher Patient berichtet über Kopfschmerzen, die vor etwa 18 Monaten begannen, charakterisiert durch Episoden von einseitigen Schmerzen links, mit schwerer bis sehr schwerer Intensität (8-10/10 auf der visuellen Analogskala), mit einer Dauer von 10 Sekunden bis 4 Minuten.

Die Anfälle treten seit mehr als 12 Monaten kontinuierlich auf, ohne Remissionsperioden von mehr als 48 Stunden. Sie treten durchschnittlich 25-40 Mal pro Tag auf, unregelmäßig über 24 Stunden verteilt, einschließlich häufiger nächtlicher Erwachungen (3-5 Mal/Nacht).

Der Schmerz wird als "Stich" oder "intensiver Nadelstich" in der linken Schläfen- und Orbitalregion beschrieben, mit gelegentlicher Ausstrahlung in die ipsilaterale Stirn- und Oberkieferregion. Gelegentlich berichtet er über ein "tiefes Brennen" in derselben Region.

Während der Anfälle zeigt er konsistent:
- Starker Tränenfluss links
- Intensive einseitige nasale Kongestion
- Klare, profuse Rhinorrhoe
- Leichte, aber wahrnehmbare Ptosis des Augenlids
- Leichte Miosis links
- Ipsilaterale konjunktivale Hyperämie
- Gefühl von Ohrfülle

Der Patient entwickelte während der Anfälle ein unruhiges Verhalten, mit dem Bedürfnis zu gehen oder die Schläfenregion zu drücken. Er verneint Photophobie, Phonophobie, Übelkeit oder Erbrechen. Er identifiziert keine spezifischen Auslöser, bemerkt jedoch einen leichten Anstieg der Häufigkeit in Zeiten höherer beruflicher Belastung.

## Frühere Krankengeschichte
- Allergische Rhinitis seit der Jugend
- Episode von Spannungskopfschmerzen vor 3 Jahren (behandelt mit einfachen Analgetika)
- Verneint Schädeltrauma, Infektionen des zentralen Nervensystems
- Verneint frühere Operationen oder andere neurologische Komorbiditäten
- Vorherige unregelmäßige Verwendung von gewöhnlichen Analgetika ohne zufriedenstellende Wirkung

## Familiengeschichte
- Paternal Großvater mit "starken Kopfschmerzen" (wenig detaillierte Geschichte)
- Mutter mit sporadischer Migräne
- Verneint Blutsverwandtschaft oder andere primäre Kopfschmerzen in der Familie

## Lebensgewohnheiten
- Raucher: 1 Packung/Tag seit 15 Jahren
- Moderater sozialer Alkoholkonsum (Wochenenden)
- Bewegungsmangel aufgrund der durch die Kopfschmerzen auferlegten Einschränkungen
- Unregelmäßiges Schlafmuster (aufgrund nächtlicher Erwachungen)
- Häufige Verwendung von Metamizol und Paracetamol ohne Wirksamkeit

## Körperliche Untersuchung
### Allgemeine Untersuchung
- Allgemeinzustand mäßig, abgemagert, gerötet, hydratisiert
- Blutdruck: 140/90 mmHg, Herzfrequenz: 88 bpm, Temperatur: 36,8°C
- Gewicht: 72 kg, Größe: 1,78 m, BMI: 22,7 kg/m²
- Erscheinung von Müdigkeit und Angst

### Neurologische Untersuchung
- Patient bewusst, orientiert, kooperativ, aber ängstlich
- Höhere kortikale Funktionen erhalten
- **Hirnnerven:**
- Leichte Anisokorie (linke Pupille kleiner) - nach Anfällen deutlicher
- Leichte, intermittierende Ptosis des linken Augenlids
- Andere Hirnnerven ohne Auffälligkeiten
- Muskelkraft: Grad V in allen Segmenten
- Symmetrische und normoaktive Sehnenreflexe
- Koordination und Gleichgewicht erhalten
- Normaler Gang
- Keine meningealen Zeichen
- **Augenhintergrund:** kein Papillenödem, normale arteriovenöse Relation

### Kopfschmerzuntersuchung (während interkritischer Periode)
- Palpation der linken Schläfenregion leicht schmerzhaft
- Diskrete residuelle autonome Zeichen (leichte konjunktivale Hyperämie)
- Freie Halsbewegung
- Keine Triggerpunkte

## Ergänzende Untersuchungen
### Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrast
- Normales Signal und Morphologie des Gehirnparenchyms
- Keine expansive, vaskuläre oder entzündliche Läsionen
- Freie Basalzisternen
- Normales Kaliber des Ventrikelsystems
- Erhaltene Strukturen der hinteren Schädelgrube
- **Besondere Aufmerksamkeit:** Keine Veränderungen in der posterioren hypothalamischen Region

### Angio-MRT des Schädels
- Keine Veränderungen in der vorderen und hinteren Zirkulation
- Keine vaskulären Fehlbildungen oder Aneurysmen
- Offene venöse Sinus

### Vollständiges Labor
- Blutbild: Hb 13,2 g/dL, Leukozyten 7.800/mm³, Thrombozyten 280.000/mm³
- BSG: 15 mm/h, CRP: 0,8 mg/L
- Blutzucker: 92 mg/dL
- Normale Nieren- und Leberfunktion
- Elektrolyte ohne Veränderungen

### Polysomnographie
- Schlaffragmentierung mit mehrfachen Erwachungen
- Reduzierte Schlafeffizienz (65%)
- Keine Schlafatmungsstörungen