5.2.2 Persistent headache attributed to mild traumatic injury to the head

Identifikation:
Männlicher Patient, 32 Jahre alt, Rechtshänder, App-Fahrer.

Aktuelle Krankengeschichte:
Vor 8 Monaten erlitt der Patient einen Verkehrsunfall (Frontalzusammenstoß) ohne Bewusstseinsverlust, jedoch mit erheblichem Aufprall des Kopfes auf das Lenkrad und einer Halswirbelsäulenverdrehung. Seitdem berichtet er über tägliche Kopfschmerzen, drückend, lokalisiert im okzipitalen Bereich, mit Ausstrahlung in den frontalen und bilateralen temporalen Bereich. Der Schmerz wird als moderat bis stark beschrieben (7/10 auf der visuellen Analogskala), verschlechtert sich bei Halsbewegungen, körperlicher Anstrengung und Stress. Er berichtet auch über Nackensteifigkeit und gelegentlichen Schwindel. Es gibt keine signifikante Besserung mit üblichen Analgetika (Paracetamol und Ibuprofen).

Persönliche Vorgeschichte:
Gut kontrollierte arterielle Hypertonie.
Keine Vorgeschichte von chronischen Kopfschmerzen.

Körperliche Untersuchung:
Neurologisch: Keine motorischen, sensiblen oder abnormalen Reflexdefizite. Isokore und lichtreagierende Pupillen.
Zervikal: Eingeschränkter Bewegungsumfang (insbesondere Rotation und Extension), Schmerz bei Palpation der zervikalen paravertebralen Muskulatur und Triggerpunkte im subokzipitalen Bereich.
Sonstiges: Keine Anzeichen von Infektionen oder systemischen Veränderungen.

Ergänzende Untersuchungen:
Schädel-CT (nach Unfall): Keine akuten Läsionen (Hämatome, Frakturen oder Ödeme).
MRT von Schädel und Halswirbelsäule: Leichte Bandscheibenprotrusion in C5-C6 ohne signifikante radikuläre Kompression.
Transkranieller Doppler: Keine vaskulären Veränderungen.